Faq – Assurés

Assurés | Gestion de mon contrat

Nous vous assurons des délais de traitements maîtrisés et respectés :

  • Frais médicaux télétransmis : moins de 24 heures
  • Frais médicaux transmis via l’espace assuré ou courrier : 2 jours ouvrés
  • Accord de prise en charge en instantané
  • Devis : 2 jours ouvrés
  • Gestion administrative du dossier santé (mise à jour, affiliation, résiliation, portabilité…) : entre 2 et 4 jours ouvrés
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– Mandat de prélèvement SEPA accompagné du RIB (si prélèvement des cotisations directement sur votre compte bancaire).

– Pour affilier un ayant droit en concubinage nous avons besoin :

  • d’un justificatif de domicile commun au deux noms (ex: facture d’eau…)
  • une copie du contrat du PACS (accompagné de l’attestation de droit à la sécurité sociale).

– Pour l’affiliation d’un enfant majeur nous avons besoin :

  • du certificat de scolarité (accompagné de de l’attestation de sécurité sociale)
  • de son contrat d’apprentissage ou de professionnalisation s’il s’agit d’un étudiant.
  • son attestation d’inscription et du justificatif d’indemnisation ou de non indemnisation au pôle emploi, ainsi que de sa carte d’invalidité.

– Un enfant de moins de 18 ans peut être affilier grâce à l’attestation de droit à la sécurité sociale.

 

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Toute demande d’affiliation d’option doit être faite via votre espace Assuré ou via l’application mobile.

Vous devez l’effectuer avant le 31 octobre, mais elle ne prendra effet qu’au 1er janvier de l’année suivante.

Un mandat de prélèvement daté et signé doit également accompagner votre demande. Celui-ci est à disposition sur votre espace assuré.

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Si la cotisation de vos ayants droit est gérée sur votre compte bancaire, la demande de résiliation doit émaner de l’assuré principal. Vous pouvez l’effectuer via son espace Assuré ou bien via l’application mobile. 

Mais, si la cotisation de vos ayants droit est gérée sur votre bulletin de salaire, il convient de vous rapprocher de votre bureau du personnel.

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Toute demande de résiliation d’option peut être faite via votre espace Assuré ou via l’application mobile. Mais votre demande ne sera prise en compte que si vous l’effectuez avant le 31 octobre. La résiliation sera donc effective au dernier jour du mois de l’année en cours.

 

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C’est à l’employeur de fournir l’attestation de mutuelle obligatoire.

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La demande de résiliation de votre contrat doit passer directement par votre employeur.

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Nous ne prenons pas en charge les bénéficiaire de l’ACS mais nous pouvons vous orienter vers APRIA (gestionacs@apriarsa.fr) qui gère les bénéficiaires ACS.
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Pour effectuer un changement d’adresse, rendez-vous sur votre espace Assuré ou bien via l’application mobile.

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il convient d’aller sur le site www.ameli.fr puis de télécharger votre attestation de carte vitale.

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Lorsque vous avez fait votre changement de caisse, il faudra alors nous adresser votre nouvelle attestation de carte vitale. Nous pourrons alors établir la connexion avec votre nouvelle caisse de Sécurité Sociale. 

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Votre mandat de prélèvement est nécessaire lorsque vous devez affilier vos ayants droit et/ou votre option.  

Le premier encadré correspond à l’assuré. Vous devez renseigner votre nom, prénom et numéro de sécurité sociale. 

Le second correspond au créancier, soit HEMOS SANTE, il n’est donc pas nécessaire de le remplir. 

Le troisième encadré correspond à vos coordonnées bancaires. Complétez le nom de votre banque, l’adresse, votre IBAN et BIC, puis daté et signé votre mandat.

Celui-ci doit être impérativement complété pour que le mandat soit accepté.

Vous devez systématiquement envoyer le mandat de prélèvement avec le relevé d’identité bancaire.

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Le numéro de Sécurité sociale peut avoir différents nom. Il est appelé le NIR par exemple, qui signifie Numéro d’Inscription au Répertoire. Ou bien encore le numéro INSEE

 

 

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Assurés | Extranet Assuré

Vos codes d’accès se trouvent sur le courrier que vous avez reçu avec votre carte de tiers payant.

Si vous avez perdu votre courrier, il convient de prendre contact auprès de nos services.

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Il convient d’aller sur “j’ai perdu mes accès de connexion” et de réinitialiser votre mot de passe.

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Il convient d’aller dans l’espace assuré, puis de cliquer sur le bouton « ma première connexion ».

Vous devez rentrer votre numéro adhérent ainsi que votre code d’accès.

Puis suivre la procédure afin de créer votre mot de passe.

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Assurés | Télétransmission

C’est un échange de données entre la Sécurité Sociale et la mutuelle.

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Afin de bénéficier de la télétransmission, vous devez nous faire parvenir votre attestation de carte vitale à jour. Vous pouvez nous le transmettre via votre espace assuré ou sur l’application mobile.

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Il convient de nous adresser sa nouvelle attestation de carte vitale à jour. Suite à cela nous établirons la télétransmission avec la caisse de votre enfant et vous adresserons un nouvelle carte de tiers payant à jour.

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Il convient de contacter votre ancienne mutuelle et de demander la suppression de la télétransmission.

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A ce jour, Hemos Santé ne gère pas le double rattachement d’un enfant. Il convient de choisir le numéro de Sécurité Sociale avec lequel vous souhaitez la télétransmission

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Si vous ne souhaiter pas activité la télétransmission ou si vous souhaitez annuler la télétransmission avec Hémos Santé, il convient donc de nous contacter via votre espace assuré ou application mobile.

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Votre enfant a eu 16 ans et vient de reçevoir sa carte vitale.

Il peut utiliser sa propre carte vitale cependant son numéro n’est pas actif.

Il est toujours rattaché au numéro de sécurité sociale de l’un des deux parents.

Son numéro de sécurité sociale sera actif au jour de sa majorité, il faudra alors nous transmettre sa nouvelle attestation pour mettre à jour son dossier.

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Assurés | Mes garanties

Afin de percevoir vos remboursements de soins dentaire (couronne, bridge, implant..), vous devez nous transmettre une facture acquittée par votre dentiste.

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Il convient de nous transmettre le bordereau de facturation S3404, acquitté par votre établissement de soin.

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Vous pouvez télécharger votre tableau de garanties sur votre espace.

Si votre tableau de garanties ne s’y trouve pas, nous vous invitons à vous rapprocher de votre bureau du personnel.

Vous retrouverez votre tableau de garanties dans l’onglet MES CONTRATS, puis une nouvelle fois MES CONTRATS.

Sélectionner l’assuré puis la garantie.

Vous pourrez télécharger le PDF correspondant à votre tableau de garanties.

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Afin d’obtenir votre remboursement pour un équipement optique, vous devez nous fournir votre facture acquittée ainsi que votre prescription médicale à jour.

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La validité d’une ordonnance dépend de l’âge.

L’ordonnance est valable 1 an pour les patients moins de 16 ans, 5 ans pour les patients de 16 à 42 ans et 3 ans pour les patients de plus de 42 ans.

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La validité d’une ordonnance de lentille dépend de l’âge du patient.

Elle est valable  1 an pour les patients de moins de 16 ans. En ce qui concerne les patients de plus de 16 ans, l’ordonnance est valable 3 ans.

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Le PMSS correspond au plafond mensuel de la sécurité sociale.

C’est un indice qui sert de base de calcul de plusieurs prestations notament sur les remboursements des mutuelles d’entreprise.

Pour l’année 2019 il est de 3377€, il sera de 3428€ pour l’année 2020.

Par exemple votre garantie prévoit un remboursement de 15% du PMSS pour votre remboursement optique.

Votre remboursement sera de 506.55€ pour l’année 2019.

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Une demande de prise en charge est un engagement entre votre professionnel de santé et votre complémentaire.

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Une demande de prise en charge optique est un engagement entre votre opticien et HEMOS SANTE.

Cette demande vous permet de connaitre vos garanties et vous évite de faire l’avance des frais.

Votre opticien ne peut réaliser qu’une seule demande.

Si celle-ci ne correspond pas, il convient à votre opticien d’annuler sa demande initiale et de refaire une nouvelle demande.

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Une demande de prise en charge est unique, elle génère un engagement entre le professionnel de santé et votre mutuelle.

En effet, elle donne le montant du remboursement qui sera accordé.

Le devis est une estimation de votre remboursement. Il n’y a donc pas d’engagement et plusieurs propositions peuvent être faites.

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Nous vous informons que nous interviendrons en complément de la sécurité sociale dans le cadre de l’épidémie du Coronavirus Covid-19. 

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Assurés | Cotisations

Une mise en demeure va vous être adressée pour régulariser votre situation.

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Pour modifier votre RIB, vous devez nous faire parvenir un nouveau mandat de prélèvement, accompagné de votre RIB. Vous pouvez désormais effectuer cette démarche via votre espace assuré ou l’application mobile.

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Vous pouvez effectuer la modification via votre espace assuré ou via l’application mobile.

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L’assuré principal du contrat peut effectuer une demande par mail ou par courrier en joignant le RIB associé.

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Vous venez de recevoir votre échéancier.

Il se compose de trois champs:

Le premier se trouvant à gauche de votre échéancier correspond au détail de vos cotisations, les frais de gestion, votre contrat de base incluant vos ayants droit et votre option si vous en avez une.

Le second à droite de votre échéancier correspond au montant des cotisations prélevées chaque mois par HEMOS SANTE.

Enfin le dernier champs reprend la cotisation annuelle totale comprenant les trois éléments cités ci-dessus. Ce montant n’est pas à régulariser en une seule fois, il correspond à vos douze échéances.

 

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Pour régulariser votre impayé, procédez à un virement grâce aux coordonnées bancaires inscrites sur votre lettre de mise en demeure.

Ce montant correspond à 2 mois de cotisations.

Vous trouverez la date butoir inscrite en haut de votre courrier.

En revanche, vous ne pouvez pas régulariser votre cotisation par chèque ou par virement par téléphone.

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Assurés | Portabilité

Attestation retour à l’emploi à obtenir auprès de Pôle Emploi (joindre un exemple) pour l’ouverture du contrat de portabilité.

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Pour bénéficier de la portabilité, vous devez :

-Etre inscrits à pôle emploi 

-Pouvoir bénéficier de l’indemnisation du pôle emploi.

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Pour résilier le contrat de portabilité, vous devez nous en faire la demande. Vous pouvez, par conséquent, en faire la demande directement sur votre espace assuré ou encore sur l’application.

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La portabilité est au prorata de la durée du contrat de travail.  

Elle peut être d’un maximum de 12 mois.

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La portabilité est le maintien pendant 12 mois, des garanties des couvertures complémentaires santé et prévoyance.

C’est un contrat accessible suite à une fin de contrat de travail ( fin de CDD, rupture conventionnelle ). Il reprend donc les mêmes garanties avant le départ du salarié.

Aussi, la portabilité est un contrat totalement gratuit sous réserve d’être indemnisé par la pôle emploi.

 

 

 

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Assurés | Tiers Payant

C’est un dispositif qui permet à l’assuré de ne pas avancer les frais.

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Il convient de présenter votre carte de tiers payant au professionnel de santé.

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Vous disposez d’une application et d’un extranet sur lequel est disponible votre carte de tiers payant

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Vous pouvez obtenir une nouvelle carte de tiers payant sur votre espace assuré.

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Oui, rien ne change sur votre carte de tiers payant. Cependant, nous vous invitons à prendre contact avec nous afin de mettre à jour votre adresse postale.

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Assuré | 100% santé

​Trois secteurs de la santé ont des restes à charge relativement importants pour les Français : l’optique, le dentaire et l’audiologie.

Ainsi, pour éviter le renoncement aux soins, le gouvernement a choisi de mettre en place la réforme 100% santé.

Cela va permettre d’améliorer et de renforcer l’accès aux soins de qualité aux Français disposant d’une complémentaire santé.

L’objectif est de n’avoir aucun reste à charge pour le patient sur des actes optique, dentaire et d’audiologie qui rentrent dans le cadre des paniers « 100% santé » définis par les pouvoirs publics.

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Dans le cadre d’un équipement optique, deux paniers de soins vous seront proposés.

Nous parlerons alors de classe A et de classe B.

Pour la classe A (offre 100% santé) :

L’opticien proposera une monture ainsi que des verres adaptés à la correction du client. Ils seront entièrement pris en charge. Pour les adultes, 17 modèles de montures, et pour les enfants, 10 modèles avec deux choix de coloris.

Pour la classe B, l’opticien applique des prix libres.

Il est donc possible de mixer l’offre 100% santé et la classe B pour la monture et les verres. Cependant, la monture sera remboursée à hauteur de 100€ et, par conséquence, les verres selon les conditions de remboursement de votre contrat santé.

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Dans le cadre de soins dentaires, trois paniers de soins sont proposés :

•Premièrement, un panier sans reste à charge,

•Deuxièmement, un panier avec des honoraires modérés

•Troisièmement, un panier aux honoraires libres.

Pour le panier sans reste à charge (offre 100% santé) :

Cela concerne 46% du volume des actes effectués aujourd’hui, comme les couronnes céramiques, en zircone, métalliques ou encore, les bridges céramiques. Il n’y a donc aucun reste à charge

Pour le panier aux tarifs maitrisés :

En effet, le prix des prothèses est plafonné. Il peut, par conséquence, y avoir un reste à charge modéré qui peut être pris en charge par votre mutuelle. Cela concerne 25% des volumes d’actes.

Pour le panier aux honoraires libres :

Il permet de choisir librement les techniques et les matériaux les plus sophistiqués, soit 29% des volumes. Le dentiste fixe les tarifs qu’il souhaite. En fonction du montant du reste à charge et des garanties, la complémentaire santé peut alors, intervenir dans toute ou partie du remboursement.

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Dans le cadre d’appareil auditif, deux paniers de soins sont proposés : La classe 1 et la classe 2.

La classe 1, entrant dans l’offre 100% santé. Elle va permettre d’avoir un appareil auditif de qualité en ayant un reste à charge zéro en 2021. Puis, la Sécurité Sociale augmentera progressivement la base de remboursement passant de 200€ en 2018 à 400€ en 2021.

La classe 2 permettra alors aux professionnels de santé de fixer les tarifs qu’ils souhaitent. La prise en charge par la Sécurité Sociale et la mutuelle sera donc plafonnée à 1700€ par oreille.

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La qualité des équipements entrant dans le panier 100% santé ne vont pas baisser. En effet, les équipements et matériaux sont soumis à des normes de qualités. Elles permettent donc de répondre aux besoins des assurés. Pour cela, ils ont l’obligation de respecter un cahier des charges très stricts et spécifiques par poste de santé. En effet, cela à été définis en amont par la Ministère des Solidarités et de la Santé. 

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Le professionnel de santé est tenu d’établir un devis pour chaque panier de soins. En effet, il est essentiel que l’assuré soit informé des différentes possibilités qui s’offre à lui. Il est ensuite préconisé d’adresser le ou les devis à Hemos Santé pour étude.

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Voici les dates auxquelles la réforme rentre en vigueur :

  • Dentaire :
    • la réforme a commencé à se mettre en place au 1er janvier 2020 pour les prothèses dentaires fixes (hors implant).
    • Puis va se poursuivre le 1er janvier 2021 avec les prothèses amovibles.
  • Optique :
    • la mise en place des classes A et B est entrée en vigueur au 1er janvier 2020
  • Audiologie :
    • Le zéro reste à charge est progressivement mis en place pour une prise d’effet totale au 1er janvier 2021.
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Les personnes pouvant bénéficier de la nouvelle réforme 100% santé sont les bénéficiaires d’un contrat mutuelle responsable. Il s’agit de 95% des contrats actuels, mais également de la CMU-C, qui eux aussi peuvent bénéficier du 100% santé.

Un contrat responsable est un contrat solidaire qui ne requiert aucun questionnaire médical. Le montant de cotisation n’est alors, pas fixé en fonction de l’état de santé des personnes couvertes. Cela est mis en place pour accompagner le dispositif du parcours de soins mis à disposition par la Sécurité Sociale. Cette réforme à donc pour but de responsabiliser les patients et les complémentaires santé.

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La complémentaire santé va jouer un rôle important dans cette réforme. Si la Sécurité Sociale prend en charge une partie des frais, la mutuelle viendra compléter afin que les paniers 100% santé soient pris en charge intégralement.

Les assurés ne disposant pas de complémentaire santé responsable ou de la CMU-C ne pourront ainsi pas bénéficier du 100% santé.

Pour les paniers hors 100% Santé, Hemos Santé viendra compléter le remboursement de la Sécurité Sociale en fonction des garanties dont dispose l’assuré.

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